【保险理赔申请书(合同协议范本)】尊敬的保险公司：

本人系被保险人[填写被保险人姓名]，身份证号为[填写身份证号码]，现就[填写保单编号]号保单所涉及的理赔事宜，正式向贵公司提交保险理赔申请。

一、事故基本情况

本人于[填写事故发生日期]在[填写事故发生地点]发生[简要描述事故情况，如“交通事故”、“意外受伤”等]，经[填写医疗机构名称]诊断，确认伤情为[填写具体伤情或疾病名称]。事故发生后，本人已及时采取相关救治措施，并保留了完整的医疗记录及相关证明材料。

二、理赔请求内容

根据保险合同条款，本人申请理赔金额为人民币[填写具体金额]元，理赔项目包括但不限于：医疗费用、误工损失、护理费用等。具体明细如下：

1. 医疗费用：人民币[金额]元

2. 误工损失：人民币[金额]元

3. 护理费用：人民币[金额]元

4. 其他合理费用：人民币[金额]元

三、附件清单

为便于贵公司审核，本人已随附以下材料：

1. 身份证复印件

2. 保单原件或复印件

3. 医疗费用发票及明细清单

4. 医院出具的诊断证明书

5. 事故相关证明材料（如交通事故责任认定书、警方证明等）

6. 其他与本次理赔相关的资料

四、声明与承诺

本人郑重声明，所提供的所有信息及材料均真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。同时，授权贵公司对相关情况进行核实，并同意配合贵公司进行必要的调查和回访。

五、联系方式

申请人姓名：[填写申请人姓名]

联系电话：[填写联系电话]

联系地址：[填写联系地址]

电子邮箱：[填写电子邮箱]（如有）

此致

敬礼！

申请人签名：__________

申请日期：____年____月____日

备注：

本申请书可根据实际理赔情况适当调整内容，建议在提交前仔细核对相关信息并确保附件齐全。如需进一步协助，可联系保险公司客户服务部门。