【2016护理疑难病例讨论记录】时间： 2016年X月X日

地点： XX医院护理部会议室

主持人： 张XX（护理部主任）

参与人员： 各科室护士长、责任护士及相关医护人员

一、病例介绍

患者，女性，68岁，因“反复胸痛、呼吸困难伴乏力1周”入院。既往有高血压、糖尿病史，长期服用降压药及胰岛素控制血糖。入院时生命体征：血压145/90 mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃，血氧饱和度94%（未吸氧）。初步诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，并伴有轻度心功能不全。

入院后行心电图检查提示ST段轻度抬高，心肌酶谱升高，考虑急性冠脉综合征可能。经心血管科会诊后，给予抗凝、扩冠、改善心肌供血等治疗，并安排进一步心脏彩超及冠脉造影检查。

二、护理问题分析

在住院期间，患者出现以下护理问题：

1. 疼痛管理不足：患者主诉胸痛持续存在，夜间加重，影响睡眠。

2. 活动能力下降：因病情不稳定，患者活动受限，存在跌倒风险。

3. 心理压力大：患者对疾病预后感到焦虑，情绪波动明显。

4. 用药依从性差：部分药物因不良反应或服药时间不规律，导致疗效不佳。

5. 营养摄入不足：因食欲减退，体重略有下降，存在营养不良风险。

三、护理措施与讨论

针对上述问题，护理团队进行了深入讨论并制定相应护理计划：

1. 疼痛评估与干预：采用NRS疼痛评分法每日评估患者疼痛程度，结合药物镇痛与非药物干预（如放松训练、心理疏导），减轻患者不适感。

2. 安全防护措施：对患者进行跌倒风险评估，床边加装护栏，保持病房光线充足，避免夜间单独行动，确保患者安全。

3. 心理支持与沟通：护理人员定期与患者沟通，了解其心理状态，鼓励家属参与陪护，增强患者信心。必要时请心理科会诊，提供专业心理辅导。

4. 用药指导与监督：护士加强对患者用药的宣教，明确服药时间、剂量及注意事项，同时建立用药记录表，确保用药准确无误。

5. 营养支持：根据患者口味调整饮食结构，增加高蛋白、易消化食物，必要时由营养师制定个性化饮食方案。

四、讨论总结

通过本次疑难病例讨论，护理团队认识到在复杂病例中，护理工作不仅仅是执行医嘱，更需要多学科协作、细致观察与个性化护理干预。针对该患者的护理过程中，需持续关注其生理与心理状态的变化，及时调整护理策略，以提高患者舒适度和治疗依从性。

同时，也反映出护理人员在面对慢性病、老年患者时，应加强健康教育与家庭支持系统的建设，提升整体护理质量。

记录人： 李XX

审核人： 张XX

日期： 2016年X月X日