【医疗机构综合医院院前医疗急救机构病历管理规定(2019年修订版).】本规定适用于各类具备院前急救能力的医疗机构,包括但不限于综合医院、急救中心、社区卫生服务中心等。其核心内容涵盖了病历的书写标准、信息采集流程、电子化管理要求、档案保存期限以及相关责任人员的职责划分等方面。
首先,在病历书写方面,明确规定了急救人员应按照统一格式进行记录,包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体征检查、初步诊断及处理措施等内容。同时强调了病历的及时性与完整性,确保每一环节的信息都能为后续治疗提供依据。
其次,在信息采集流程中,规定要求急救人员在到达现场后迅速开展评估,并根据实际情况采取相应的急救措施。同时,鼓励使用信息化手段,如移动终端设备或急救信息系统,实现病历信息的实时上传与共享,提高信息传递效率。
此外,对于电子病历的管理,规定提出了具体的技术标准和操作规范,包括数据加密、权限控制、备份存储等,以保障病历信息安全。同时,也明确了不同层级医疗机构之间的信息互通机制,避免因信息不畅影响救治效果。
在档案保存方面,规定指出,所有急救病历应按规定期限妥善保存,一般不少于十年,重要病例可适当延长。同时,对病历的调阅、复制、销毁等操作进行了严格限制,防止信息泄露或滥用。
最后,该规定还强调了相关人员的培训与考核制度,要求急救人员定期接受病历管理方面的专业培训,确保其具备必要的知识和技能。同时,建立监督机制,对病历管理情况进行定期检查,发现问题及时整改。
总之,《医疗机构综合医院院前医疗急救机构病历管理规定(2019年修订版)》是推动我国急救体系规范化、标准化的重要举措,对于提升医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。各相关单位应认真学习并严格执行,共同构建更加高效、安全的院前急救环境。