【结核性腹膜炎个案查房】一、患者基本信息：

姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20241015

入院日期：2024年10月15日

诊断：结核性腹膜炎

二、主诉：

患者因“持续性腹痛伴低热1个月余”入院，伴有食欲减退、体重下降。

三、现病史：

患者1个月前无明显诱因出现腹部隐痛，呈持续性，以右下腹为主，伴有低热（体温波动在37.5℃～38.2℃），未予重视。近1周来症状加重，出现乏力、盗汗及体重减轻约5公斤。曾自行服用止痛药，效果不佳，遂来我院就诊。

四、既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性病史；无肝炎、肺结核等传染病史。无手术史及药物过敏史。

五、体格检查：

T：37.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg

腹部平坦，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

六、辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数正常，血沉增快（ESR 50 mm/h）

2. 腹部B超：腹腔内可见少量积液，未见明显肿块

3. 腹水常规：呈渗出性，ADA升高（>45 U/L），抗酸染色未找到结核杆菌

4. 结核菌素试验（PPD）：强阳性

5. 胸部X线：未见活动性肺结核病灶

七、初步诊断：

结核性腹膜炎（考虑为渗出型）

八、治疗方案：

1. 抗结核治疗：采用标准四联方案（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）

2. 对症支持治疗：补充营养、改善贫血、维持水电解质平衡

3. 定期监测肝功能及血常规，观察药物不良反应

4. 必要时行腹腔穿刺，明确腹水性质并进行病原学检查

九、护理评估：

1. 疼痛管理：评估患者疼痛程度，给予心理疏导，必要时遵医嘱使用镇痛药物

2. 营养状况：评估体重变化，制定个体化饮食计划，鼓励高蛋白、高热量饮食

3. 健康教育：向患者及家属讲解结核病的传播途径、治疗疗程及注意事项

4. 情绪支持：关注患者情绪变化，避免焦虑与抑郁情绪影响康复

十、护理措施：

1. 密切观察生命体征及病情变化，尤其是体温、腹痛程度及腹部体征

2. 协助完成各项检查，确保及时准确获取实验室数据

3. 鼓励患者保持良好作息，避免劳累，保证充足睡眠

4. 指导患者正确用药，强调规律服药的重要性，防止耐药发生

5. 加强病房消毒隔离措施，预防交叉感染

十一、护理难点与对策：

1. 患者依从性差：部分患者因长期服药产生抵触情绪，需加强健康宣教，提高其对疾病的认识和治疗的信心。

2. 营养摄入不足：建议由营养科会诊，制定个性化饮食方案，必要时给予营养补充剂。

3. 心理压力大：安排心理咨询或家属陪伴，帮助患者缓解焦虑情绪。

十二、小结：

结核性腹膜炎是一种较为复杂的结核病类型，临床表现多样，确诊常需结合影像学、实验室检查及临床经验。护理工作应围绕病情观察、心理支持、营养管理及用药指导等方面展开，提高患者治疗依从性和生活质量。通过多学科协作，有助于实现最佳治疗效果，减少并发症的发生。

查房时间： 2024年10月20日

查房人员： 护理组长、责任护士、实习护士

记录人： XXX（护理人员）