【疾病诊断报告范文】在医疗实践中，疾病诊断报告是医生对患者病情进行系统分析、判断和记录的重要文件。它不仅为后续治疗提供依据，也是医疗质量评估和医学研究的重要资料。以下是一份较为规范的疾病诊断报告范文，供参考使用。

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2025年4月5日

主诉：持续性胸痛伴气短3天

一、现病史

患者自述于3天前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，伴有呼吸困难，症状呈持续性，休息后未见明显缓解。无放射性疼痛，无晕厥、恶心、呕吐等伴随症状。患者否认近期有剧烈运动或情绪波动，既往无类似发作史。

二、既往史

患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无手术史及重大外伤史。家族中无心脏病遗传史。

三、个人史及生活习惯

患者吸烟史15年，每日约10支，偶有饮酒，无药物滥用史。工作性质为办公室职员，日常活动量较少，缺乏体育锻炼。

四、体格检查

- 生命体征：体温 36.8℃，脉搏 78次/分，血压 125/80 mmHg，呼吸 18次/分，血氧饱和度 98%（鼻导管吸氧状态下）。

- 心脏检查：心界不大，心音有力，未闻及明显杂音。

- 肺部检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

- 其他：四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

五、辅助检查

1. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高，T波倒置，提示可能存在心肌缺血。

2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板均在正常范围内。

3. 心肌酶谱：肌钙蛋白I升高，提示心肌损伤。

4. 胸部X光片：未见明显肺部病变。

六、初步诊断

1. 不稳定型心绞痛

2. 心肌缺血

七、处理意见

1. 立即住院观察，完善相关检查以明确诊断。

2. 给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗。

3. 使用硝酸酯类药物缓解心绞痛症状。

4. 建议患者戒烟、控制饮食、适当增加运动。

5. 定期随访，监测心功能及心肌酶变化。

八、医师签名

主治医师：李某某

职称：副主任医师

日期：2025年4月5日

备注：本报告仅作为临床参考，具体诊疗方案需根据患者实际情况调整，并遵循医嘱执行。

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