在医疗实践中，首次病程记录是患者入院后由经治医生或值班医生在患者入院后24小时内完成的重要医疗文书。它不仅是对患者病情的初步评估和分析，也是后续诊疗计划制定的重要依据。因此，首次病程记录的内容必须全面、准确、规范，并符合相关法律法规和医疗管理要求。

一、首次病程记录的基本要求

1. 及时性

首次病程记录应在患者入院后的24小时内完成，确保信息的时效性和准确性。对于危重患者，应根据病情紧急程度适当调整时间，但必须尽快完成。

2. 真实性与客观性

所有内容必须基于患者的实际情况，如实反映其主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查等信息，不得虚构、夸大或遗漏关键内容。

3. 规范性

记录应按照国家卫生行政部门发布的《病历书写基本规范》进行，使用医学术语准确，结构清晰，逻辑严谨，避免口语化表达。

4. 完整性

首次病程记录应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等内容，确保无遗漏。

5. 责任明确

记录完成后需由经治医生签名，并注明记录时间，确保责任可追溯。

二、首次病程记录的主要内容

1. 患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、职业、入院日期、住院号、科别、床位号等。

2. 主诉

简明扼要地描述患者本次就诊的主要症状及持续时间，如“发热3天，伴咳嗽、咽痛”。

3. 现病史

详细记录患者本次发病的时间、诱因、主要症状的发展过程、伴随症状、已采取的治疗措施及其效果等。

4. 既往史

包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、过敏史、输血史等。

5. 个人史

如吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露、婚育史等。

6. 家族史

记录直系亲属中是否有遗传性疾病、传染病或其他重要疾病史。

7. 体格检查

包括一般情况（神志、营养状态、体位）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、各系统检查结果等。

8. 辅助检查

列出已完成的实验室检查、影像学检查、心电图等结果，如血常规、尿常规、胸部X光片等。

9. 初步诊断

根据患者当前状况，提出初步诊断意见，必要时可列出鉴别诊断。

10. 诊疗计划

包括进一步的检查项目、治疗方案、护理措施、观察重点及注意事项等。

11. 其他事项

如是否需要请会诊、是否涉及特殊治疗、是否告知患者及家属等。

三、注意事项

- 在记录过程中，应注重语言的专业性和准确性，避免使用模糊或不确定的表述。

- 对于复杂病例或疑难病症，可结合临床经验进行合理推测，但应注明“初步判断”或“考虑”等字样。

- 首次病程记录应与其他病历资料相互印证，保持一致性，防止出现矛盾或不一致的情况。

四、结语

首次病程记录作为医疗文书的重要组成部分，不仅反映了医生的临床思维能力和专业水平，也关系到患者的安全与权益保障。因此，每一位医务人员都应高度重视首次病程记录的撰写工作，严格按照规范执行，确保内容真实、完整、科学、规范，为后续诊疗提供坚实的基础。