兹委托________（姓名）为本人/本单位的合法代理人，在以下范围内代为处理相关法律事务：
一、代理权限范围：
1. 代为参与诉讼或仲裁程序；
2. 收集、提交证据材料；
3. 签署、接收法律文书；
4. 进行和解、调解等相关活动；
5. 其他与本次委托事项相关的具体事宜。
二、委托期限：
自本授权委托书签署之日起至________年____月____日止。
三、特别说明：
1. 委托人确认代理人具有完全民事行为能力，并对其在授权范围内的行为承担法律责任。
2. 如需变更或撤销本授权委托书，应以书面形式通知代理人及有关方。
委托人（签名/盖章）：________
日期：________年____月____日
受托人（签名/盖章）：________
日期：________年____月____日
以上内容仅为示例性质，请根据实际情况调整并补充细节。建议在正式使用前咨询专业律师以确保合法性与有效性。
