日期：2023年10月5日

地点：心血管内科病房

患者信息：李某某，男性，68岁

主诉：胸痛持续加重伴呼吸困难2小时。

现病史：患者于今日上午9时左右突然出现胸骨后压榨样疼痛，伴随放射至左肩及左上肢，伴有冷汗、恶心，无呕吐。症状持续不缓解，自行服用硝酸甘油无效，遂来我院急诊科就诊。入院时生命体征：血压130/85mmHg，心率92次/分，呼吸频率20次/分，SpO2 94%。心电图检查显示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，血清肌钙蛋白I水平显著升高（>10ng/ml），诊断为急性广泛前壁心肌梗死。

既往史：高血压病史10年，规律服用降压药物；糖尿病史5年，口服降糖药控制良好；吸烟史40年，平均每日1包；否认家族遗传性心脏病史。

查体发现：神志清楚，精神较差，口唇稍苍白，颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹部柔软，无压痛反跳痛。四肢活动自如，无水肿。

初步治疗措施：

1. 即刻给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷负荷剂量300mg。

2. 静脉滴注肝素抗凝。

3. 硝酸甘油持续泵入以改善冠状动脉供血。

4. 吸氧维持血氧饱和度在94%以上。

5. 监测心电图变化，定时复查心肌酶谱及肌钙蛋白。

护理观察要点：

1. 密切监测生命体征，尤其是心率和血压的变化。

2. 注意观察有无再灌注损伤的表现，如心律失常或心力衰竭加重。

3. 观察皮肤温度及末梢循环情况，警惕低血压或休克发生。

4. 提供心理支持，安抚患者情绪，避免过度紧张导致病情恶化。

下一步计划：

1. 若条件允许，拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），尽快开通梗死相关血管。

2. 待病情稳定后，逐步调整药物方案，包括β受体阻滞剂、ACEI类药物等长期管理策略。

3. 加强健康宣教，指导患者戒烟限酒，合理膳食，适量运动，并定期随访复查。

医生签名：_________

备注：本病例需特别关注患者的疼痛控制及并发症预防，确保安全度过急性期。