工程名称： xxx项目

施工单位： xxx建筑有限公司

监理单位： xxx监理咨询有限公司

建设单位： xxx房地产开发有限公司

一、基本信息

签证编号： [填写编号]

日期： [填写日期]

地点： [填写具体施工地点]

申请单位： xxx建筑有限公司

联系人及电话： [填写联系人姓名及联系电话]

监理单位意见： [填写监理单位审核意见]

建设单位意见： [填写建设单位审批意见]

二、签证事项描述

根据工程施工过程中发生的实际情况，现提出以下签证事项：

1. 变更原因： [详细说明变更的具体原因，例如设计图纸调整、材料更换、施工条件变化等]。

2. 变更

- [列出具体的变更内容，如增加或减少的工作量、新增施工工序、设备或材料变更等]。

- [附相关图纸或照片作为支持材料]。

3. 影响分析：

- 对工期的影响：[预计工期延长或缩短的时间]。

- 对成本的影响：[预计增加或减少的成本金额]。

4. 其他需要说明的情况：

- [补充其他必要的信息，如合同条款引用、参考文件等]。

三、附件清单

1. 变更前后对比图纸；

2. 现场照片；

3. 相关合同条款复印件；

4. 其他支持性文件。

四、各方签字确认

施工单位：

签名：__________日期：__________

监理单位：

签名：__________日期：__________

建设单位：

签名：__________日期：__________

备注： 本签证单一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各持一份，具有同等法律效力。

以上为工程签证单的范本内容，实际使用时请根据具体情况进行修改和补充，确保信息准确无误。