日期：_________ 地点：_____________
一、患者基本信息：
姓名：___________ 性别：_____ 年龄：_____
住院号：__________床号：______
二、查房情况记录：
1. 主诉：
患者主诉的主要症状及持续时间。
2. 现病史：
简要描述患者的当前病情发展过程，包括主要症状、体征以及治疗经过。
3. 既往史：
包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等重要信息。
4. 家族史：
询问并记录家族中是否有类似的疾病或其他遗传性疾病。
5. 生命体征：
记录患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等基本生命体征数据。
6. 护理评估：
对患者进行全面的护理评估，包括皮肤状况、精神状态、饮食情况、睡眠质量等。
7. 护理问题：
列出目前患者存在的主要护理问题，并进行优先级排序。
8. 护理措施：
针对每个护理问题制定相应的护理计划与具体实施步骤。
9. 效果评价：
定期观察护理措施的效果，并及时调整护理方案以达到最佳疗效。
三、签名：
查房护士签名：___________
责任护士签名：___________
备注：以上内容需根据实际情况填写完整，确保信息准确无误。在日常工作中，应严格按照医院相关规定执行各项护理操作，保障患者安全与健康权益。同时也要不断学习新知识新技术，提高自身专业水平和服务能力。
