病历书写范文：提高医疗文档质量的指南

病历书写范文

病历是医生与患者沟通的重要工具，也是医疗记录的基础。一份高质量的病历不仅能够准确反映患者的病情和治疗过程，还能为后续的诊疗提供重要参考。以下是一份病历书写的范文，旨在帮助医务人员提升病历书写能力。

【基本信息】

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

婚姻状况：已婚

联系方式：138xxxxxx

入院日期：2023年5月1日

出院日期：2023年5月5日

【主诉】

患者自述：反复胸闷、气短1周，加重伴心悸2天。

【现病史】

患者于1周前无明显诱因出现胸闷、气短症状，活动后加重，休息可缓解。2天前上述症状加重，并伴有心悸不适，夜间睡眠欠佳。期间未进行特殊处理，症状持续存在，故来我院就诊。

【既往史】

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认药物过敏史；否认手术外伤史。

【体格检查】

T 36.8℃ P 92次/分 R 20次/分 BP 130/85mmHg

神志清楚，精神可，步入病房。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

血常规、尿常规未见异常；心电图提示窦性心律，偶发室性早搏；胸部X线片未见明显异常。

【初步诊断】

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

2. 不稳定型心绞痛

【治疗计划】

1. 卧床休息，避免劳累和情绪激动；

2. 给予硝酸甘油片舌下含服，必要时静脉滴注硝酸甘油；

3. 口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集；

4. 定期复查心电图及动态心电图监测；

5. 出院后建议定期门诊随访，必要时行冠脉造影检查。